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La Fundación del Hospital de Shrewsbury y Telford presidió fallos catastróficos durante 20 años, según un informe sobre el mayor escándalo de maternidad en la historia del NHS.
La investigación, dirigida por la matrona Donna Ockenden, emitió un veredicto mordaz sobre la calidad de la atención del centro, concluyendo que no aprendió de sus propias investigaciones, lo que a su vez provocó que los bebés nacieran muertos, murieran poco después de nacer o quedaran con graves daños cerebrales.
Se obligó a varias madres a tener partos naturales a pesar de que se les debería haber ofrecido una cesárea.
El informe de la investigación, publicado hoy, arroja una serie de conclusiones clave.
La muerte de cientos de bebés podría haberse evitado
La investigación abarcó 1.592 incidentes clínicos que involucraron a 1.486 familias entre 2000 y 2019, durante los cuales encontró que hubo un total de 295 muertes de bebés evitables o casos de daño cerebral como resultado de una mala atención de la maternidad, incluidos 131 mortinatos, 70 muertes neonatales y 84 casos de daño cerebral.
Se dijo que nueve madres también habían muerto como resultado de una mala atención evitable. También se planteó la preocupación por otras tres muertes, aunque se determinó que la atención no había sido un factor en estos resultados.
En algunos casos, la culpa de la muerte de los bebés se atribuyó a las madres, mientras que a otras se les desestimaron sus preocupaciones y quejas, lo que agravó su dolor por la pérdida de un hijo.
Los bebés también morían durante el parto y poco después debido a una cultura de “reticencia a realizar cesáreas”, según el informe.
El personal describe una “cultura de menoscabo e intimidación
La Sra. Ockenden dijo que el personal había hablado de una “república de la maternidad”, a la que no le gustaba la supervisión corporativa, mientras que otros hablaban de caos y de ser ignorados por el personal más veterano.
Ella dijo que “describen una camarilla en la sala de parto en la confianza con una cultura de socavar y la intimidación.”
La Sra. Ockenden confirmó que el personal había expresado su preocupación en el último mes: “Hablamos con miembros del personal de la confianza, y las pruebas documentales también consideradas por el equipo de revisión, nos mostraron que después de los incidentes graves, no habría ningún seguimiento de las recomendaciones realizadas.
“Un miembro del personal nos dijo que esto no era sólo la unidad de maternidad en el caos y bajo presión – se trataba de toda la organización donde era difícil encontrar un área que no estaba bajo presión.
“Otro miembro del personal nos dijo que había una ‘república de la maternidad’, pero a menudo el servicio de maternidad parecía consumir su propio humo y no le gustaba tener la supervisión del equipo corporativo.
El personal “teme” hablar sobre el estado actual de la atención en la fundación
La Sra. Ockenden dijo que su equipo seguía “muy preocupado” por el hecho de que en las últimas semanas el personal que todavía trabaja en el fideicomiso se haya presentado para expresar sus preocupaciones sobre el fideicomiso en el “aquí y ahora”.
El personal dijo sentirse “temeroso” de hablar y se le dijo que no participara en la investigación.
Un miembro del personal que habló con el equipo de revisión dijo: “Conozco a muchas personas que no se han acercado a hablar por miedo, por la forma en que se planteó esa sesión informativa”. [from the Trust to staff]Había personas que tenían toda la intención de completar su encuesta y después de eso, ni hablar.
“Yo estaba como, pero esta es su oportunidad de hablar. ¿Cómo puedes hacer cambios? ¿Cómo se puede hacer algo al respecto cuando se nos da esta oportunidad pero ellos siguen trabajando allí? Creo que tal vez tenían miedo de sus puestos de trabajo, no sé'”.
La Sra. Ockenden dijo que las familias han seguido en contacto con la investigación en 2020 y 2021 con las preocupaciones sobre la atención de la maternidad con fallos similares observados en los casos más antiguos, agregó que esto es una “causa de grave preocupación.”
La confianza no aprendió de los errores
Richard Stanton y Rhiannon Davies, que han hecho campaña durante años sobre la mala atención, perdieron a su hija Kate horas después de su nacimiento en marzo de 2009.
La fundación tomó nota de su muerte, pero la describió como un evento “sin daño”, aunque un jurado de investigación dictaminó posteriormente que la muerte de Kate podría haberse evitado. La fundación siguió insistiendo en que sus cuidados se ajustaron a las directrices nacionales.
En su informe final, la Sra. Ockenden dijo que había pruebas de una investigación deficiente en las muertes de otros dos bebés, Joshua y Thomas, que murieron el mismo año antes que Kate en circunstancias similares.
Dijo que había una falta de transparencia y una “oportunidad perdida” para evitar que se produjeran más muertes de bebés.
Otra pareja que ha liderado la campaña por una atención más segura son Kayleigh y Colin Griffiths, cuya hijaPippa murió en 2016 por una infección de estreptococo del grupo B. Un año después, un forense dictaminó que su muerte podría haberse evitado.
Pide una acción inmediata en todo el país
En el informe se identificaron quince acciones inmediatas y esenciales para el fideicomiso y a nivel nacional.
El documento de 234 páginas incluye áreas como la dotación de personal seguro, la escalada y la responsabilidad, la gobernanza clínica y el apoyo sólido a las familias.
Las acciones incluyen la petición de un plan de financiación plurianual para los servicios de maternidad. La financiación debería rondar entre los 200 y los 350 millones de libras esterlinas, cantidad que ya había sido estimada por el Comité de Salud y Asistencia Social.
Según la revisión, debe asignarse tiempo protegido para la formación en todas las especialidades de la maternidad, incluidos los cursos de actualización rutinarios.
La revisión también planteó su preocupación por el “modelo de continuidad del cuidador”, que requiere que las madres reciban atención del mismo equipo de matronas con una matrona designada.
Según la investigación, las presiones sobre los recursos del NHS hacen temer que el modelo pueda provocar desigualdades en la prestación, por lo que la investigación ha pedido que se revise el modelo y se suspenda hasta que todos los consorcios puedan cumplir los requisitos mínimos de personal.
La salud mental y el bienestar de las madres también forman parte de la acción esencial, con las parejas y las familias como “parte integral” de todos los aspectos de la prestación de servicios de maternidad.
El documento indica que todos los centros deberían tener un “especialista en seguridad del paciente” dedicado a los servicios de maternidad, y que todos los líderes están formados en factores humanos como el compromiso familiar.
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