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Sajid Javid ha emitido una disculpa por los fallos del servicio de maternidad denunciados en el Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust.
El secretario de Sanidad habló en los Comunes el miércoles después de que una investigación independiente sobre el mayor escándalo de maternidad del Reino Unido descubriera que 201 bebés y nueve madres podrían haber sobrevivido -o lo habrían hecho- si el fideicomiso del NHS hubiera proporcionado una mejor atención.
La investigación reveló que el Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust presidió durante 20 años fallos catastróficos -y no aprendió de sus propias investigaciones inadecuadas- que provocaron que los bebés nacieran muertos, murieran poco después de nacer o quedaran con graves daños cerebrales.
Algunos bebés sufrieron fracturas de cráneo, huesos rotos o desarrollaron parálisis cerebral tras partos traumáticos con fórceps, mientras que a otros se les privó de oxígeno y sufrieron lesiones cerebrales que les cambiaron la vida.
En su intervención en los Comunes, el secretario de Sanidad dijo que Donna Ockenden -experta en maternidad que dirigió el informe- le habló de “descuidos básicos” en “todos los niveles de la atención al paciente” en la fundación.
Dijo que el informe “ha dado voz por fin a las familias que fueron ignoradas y tan gravemente perjudicadas”.
El Sr. Javid ofreció garantías de que las personas responsables de los “graves y repetidos fallos” tendrán que rendir cuentas.
Lea a continuación la declaración completa del Secretario de Sanidad:
Señor Presidente, con permiso, me gustaría hacer una declaración sobre el Informe Ockenden.
Esta revisión independiente se estableció en 2017 en respuesta a las preocupaciones de las familias en duelo sobre la maternidad en Shrewsbury y Telford Hospital NHS Trust.
Su alcance original era cubrir los casos de 23 familias, pero desde que comenzó, lamentablemente, muchas más familias han informado de sus preocupaciones.
Debido a este número trágicamente alto de casos y a la importancia de este trabajo para la seguridad del paciente se publicaron las primeras conclusiones en un informe inicial en diciembre de 2020.
Aceptamos todas las recomendaciones de este primer informe y el NHS las está llevando adelante.
Hoy se ha publicado el segundo y último informe.
Se trata de una de las mayores investigaciones relacionadas con un solo servicio en la historia del NHS, en la que se analizan las experiencias de casi 1.500 familias, entre 2000 y 2019.
Me gustaría poner al día a la Cámara sobre los resultados de este informe, y luego pasar a las acciones que estamos tomando como resultado.
Este informe pinta un cuadro trágico y desgarrador de repetidos fallos en la atención durante dos décadas que condujeron a un trauma inimaginable para tantas personas.
En lugar de momentos de alegría y felicidad para estas familias, su experiencia de atención a la maternidad fue de tragedia y angustia, y los efectos de estos fallos se hicieron sentir en todas las familias, comunidades y generaciones.
Los casos recogidos en este informe son crudos y profundamente perturbadores.
De doce casos en los que una madre había fallecido, el informe concluye que en tres cuartas partes de ellos la atención podría haber sido “significativamente mejorada”.
También examinó 44 casos de HIE, una lesión cerebral causada por la falta de oxígeno.
Dos tercios de estos casos presentaban “problemas importantes y significativos” en la atención prestada a la madre. Y el informe señala que, de casi 500 casos de mortinatos, uno de cada cuatro presentaba problemas importantes en la atención a la maternidad que, si se hubieran gestionado adecuadamente, “podrían o deberían” haber dado lugar a un resultado diferente. Cuando me reuní con Donna Ockenden la semana pasada, me habló de descuidos básicos en todos los niveles de atención al paciente.
Incluyendo un caso en el que se guardó información clínica importante en notas Post-it que luego fueron barridas a la basura por los limpiadores con trágicas consecuencias para un bebé recién nacido y su familia.
Además, se produjeron repetidos casos en los que la Fundación no llevó a cabo investigaciones sobre incidentes graves y, cuando se realizaron, no siguieron las normas que cabría esperar.
Estas fallas persistentes continuaron hasta 2019 y se ignoraron múltiples oportunidades para abordarlas, incluso por la Junta de Fideicomiso era responsable de estos servicios.
Las revisiones de los organismos externos no identificaron la atención deficiente que estaba teniendo lugar y algunos de los hallazgos dieron falsas garantías sobre los servicios de maternidad en el Trust.
La CQC solo calificó los servicios de maternidad como inadecuados para la seguridad en 2018, lo que es inaceptable dadas las enormes deficiencias en la atención que se describen en este Informe. El informe también destaca problemas graves con la cultura dentro del Fideicomiso.
Por ejemplo, dos tercios del personal fueron encuestados yinformaron de que habían sido testigos de casos de acoso y algunos miembros del personal retiraron su cooperación con el Informe a las pocas semanas de su publicación
El primer informe ya concluía -y cito- que “existía una cultura dentro del Trust para mantener bajas las tasas de cesáreas porque se percibían como la esencia de una buena atención a la maternidad”.
Y el informe de hoy añade que -y cito de nuevo- “muchas mujeres pensaban que cualquier desviación de la normalidad significaba que era necesaria una cesárea y que el Trust se la negaba”.
Señor Presidente, es cierto que tanto el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos como el Real Colegio de Matronas han dicho recientemente que lamentan su campaña a favor de los llamados partos normales.
Es vital que en todos los servicios de maternidad nos centremos en una atención segura y personalizada en la que se escuche la voz de la madre en todo momento.
El informe muestra un fracaso sistemático a la hora de escuchar a las familias afectadas, muchas de las cuales han sido tenazmente persistentes en plantear sus problemas durante varios años.
Una madre dijo que se sentía como una “voz solitaria en el viento”.
Las familias en duelo dijeron en el informe que fueron tratadas de una manera que carecía de sensibilidad y empatía y, de manera terrible, en algunos casos la Fundación culpó a estas madres por el trauma que habían sufrido.
En palabras de Donna Ockenden, la Fundación “no investigó, no aprendió y no mejoró”.
Confiamos al NHS nuestro cuidado, a menudo cuando somos más vulnerables.
A cambio, esperamos los más altos estándares He visto con mi propia familia la brillante atención que los servicios de maternidad del NHS pueden ofrecer.
Pero cuando esos estándares no se cumplen, debemos actuar con firmeza y los fallos en la atención y la compasión que se exponen en este Informe no tienen absolutamente ningún lugar en el NHS.
A todas las familias que han sufrido tanto: lo siento.
El informe muestra claramente que un servicio que estaba allí para ayudarles a ustedes y a sus seres queridos a traer una vida a este mundo les ha fallado.
Haremos los cambios que el informe dice que son necesarios, tanto a nivel local como nacional.
Señor Presidente, sé que Sus Señorías y las familias que han sufrido querrían tener garantías de que los individuos responsables de estos graves y repetidos fallos tendrán que rendir cuentas.
Estoy seguro de que la Cámara entenderá que no es apropiado que nombre a los individuos en este momento.
Sin embargo, me gustaría asegurar a Sus Señorías que varias personas que trabajaban en el Trust en el momento de los incidentes han sido suspendidas o eliminadas del registro profesional y los miembros de la alta dirección también han sido destituidos de sus puestos.
También hay una investigación policial activa, la Operación Lincoln, que está investigando alrededor de 600 casos.
Dado que se trata de una investigación en curso, estoy seguro de que Sus Señorías reconocerán que no puedo hacer más comentarios al respecto.
El informe de hoy reconoce que desde que se publicó el informe inicial en 2020, hemos tomado importantes medidas para mejorar la atención a la maternidad.
Esto incluye 95 millones de libras de los servicios de maternidad en toda Inglaterra para impulsar la fuerza de trabajo de maternidad, para financiar programas de formación, desarrollo y liderazgo.
El segundo informe hace una serie de recomendaciones adicionales.
Contiene 66 para el Trust local, 15 para el NHS en general y 3 para mí como Secretario de Estado.
El Trust local, el NHS de Inglaterra y el Departamento de Salud y Asistencia Social aceptarán las 84 recomendaciones.
Hoy mismo, he hablado con el Director General de la Fundación, que no estaba en el puesto durante el período examinado en el informe.
He dejado claro la seriedad con la que me tomo este informe y los fallos que se han descubierto, y he reforzado que las recomendaciones deben llevarse a cabo con prontitud.
Pero como el informe identifica, hay lecciones más amplias que también deben ser aprendidas y contiene una serie de acciones que deben ser consideradas por todos los fideicomisos que proporcionan servicios de maternidad.
He pedido a NHS England que escriba a todos estos Trusts, dándoles instrucciones para que se evalúen a sí mismos con respecto a estas acciones y NHS England establecerá un plan de entrega renovado que refleje estas recomendaciones.
También estoy llevando a cabo las recomendaciones específicas que Donna Ockenden me ha pedido que ponga en marcha.
La primera es la necesidad de ampliar el personal de maternidad.
Hace sólo unos días, el NHS anunció un aumento de la financiación de 127 millones de libras para los servicios de maternidad en toda Inglaterra.
Esto reforzará el personal de maternidad inclusoy también financiará programas para reforzar el liderazgo, la retención y el capital para la atención materna neonatal.
En segundo lugar, llevaremos a cabo la recomendación de crear un grupo de trabajo independiente del Programa de Transformación de la Maternidad con el liderazgo conjunto del Real Colegio de Matronas y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos.
Por último, Donna Ockenden dijo que apoya las propuestas que anuncié en enero para crear una Autoridad Sanitaria Especial que continúe el Programa de Investigación de la Maternidad que actualmente dirige la Rama de Investigación de la Seguridad Sanitaria.
Una vez más, llevaremos adelante sus propuestas y la SHA comenzará su trabajo en abril del próximo año.
Me gustaría agradecer a Donna Ockenden y a todo su equipo el enfoque forense y compasivo que ha adoptado a lo largo de esta angustiosa investigación.
Este informe ha dado voz por fin a las familias que fueron ignoradas y tan gravemente perjudicadas, y proporciona un valioso modelo de seguridad y atención materna segura en este país para los próximos años.
Por último, señor Presidente, me gustaría rendir homenaje a las familias cuya incansable defensa fue decisiva para la creación de esta revisión en primer lugar.
No puedo imaginar lo difícil que debe haber sido para ellos presentarse y contar sus historias, y este informe es un testimonio del valor y la fortaleza que han demostrado en las circunstancias más angustiosas.
[Mr Speaker]Este informe es un relato devastador de las habitaciones vacías, de las familias despojadas y de los seres queridos que se han llevado antes de tiempo.
Actuaremos rápidamente para que ninguna familia tenga que pasar por el mismo dolor en el futuro.
Recomiendo esta declaración a la Cámara.
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