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El miércoles se producirá un momento decisivo para la seguridad de la maternidad, ya que el informe final de la investigación sobre el mayor escándalo de maternidad jamás visto en el SNS revelará fallos en la atención a cientos de mujeres y bebés.
El informe condenatorio, dirigido por la matrona principal Donna Ockenden y publicado el miércoles, examinó los casos de 1.486 familias entre 2000 y 2019, y revisó 1.592 incidentes clínicos.
Encontró que Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust presidió fallos catastróficos durante 20 años -y no aprendió de sus propias investigaciones inadecuadas- que llevaron a que los bebés nacieran muertos, murieran poco después de nacer o quedaran con graves daños cerebrales.
Las historias descubiertas por la revisión, que abarcan 40 años, apuntan a fallos repetidos en un hospital que, en palabras de las familias afectadas, “no escuchó”.
Sin embargo, los padres y los niños siguen sufriendo fallos similares, como los que experimentó Nikita Hose.
‘Sólo escucha’
La señora Hose perdió a su hijo Caleb en enero de 2021 en el Hospital de Shrewsbury y Telford, y está siendo representada por el bufete de abogados Lanyon Bowdler.
La muerte de Caleb no estaba contemplada en la investigación de Ockenden, ya que su nacimiento se produjo después de la publicación del informe provisional en diciembre de 2020, pero los fallos en su atención revelan problemas similares a los identificados anteriormente.
La señora Hose fue ingresada en el hospital el 8 de enero después de que los médicos confirmaran que había roto aguas a las 27+1 semanas. Anteriormente se había enterado de que estaba embarazada a las 20 semanas, tras experimentar un “chorro de líquido” que no fue investigado.
Después de que le dijeran que necesitaba una cesárea, la Sra. Hose se quedó esperando la operación durante horas, y cuando nació Caleb estaba muy mal. Trágicamente, un día después murió.
La fundación llevó a cabo su propia investigación sobre la muerte de Caleb, que determinó que, si hubiera nacido ocho horas antes como debía, habría sobrevivido.
La Sra. Hose dijo a la fundación que ahora quiere que “sólo escuche. Cuando algo no esté bien, escuchen a los padres. Sólo escuchen a los padres y no culpen a los padres. Una madre conoce su cuerpo y sabe cuándo algo no está bien”.
“Caleb nació un mes después del informe provisional de Donna Ockenden [which] decía que las cosas debían cambiar de inmediato, y cinco o seis cosas que estaban en el informe provisional de Donna Ockenden estaban en el informe de incidentes graves de Caleb.
“Todavía lloro por ello ahora, casi todos los días. Es algo que nunca se supera, nunca. No importa cuánto asesoramiento, medicación, [nothing] te hará superar lo que ha pasado porque no hay palabras para ello. Simplemente no hay palabras”.
Laura Weir, asociada de Lanyon Bowdler, los abogados que representan a las familias, dijo: “Desgraciadamente, seguimos viendo los mismos fallos en la fundación, y sigue siendo necesario un cambio para garantizar que nuestra comunidad tenga acceso a una atención materna segura”.
“Seguiremos buscando justicia para las familias afectadas, y espero que el informe final de Donna Ockenden dé al fideicomiso el marco que necesita para implementar un cambio real”.
‘Tuve que luchar’
Jill Edwards tardó 20 años en descubrir los errores cometidos durante el parto que provocaron que su hija, Kirsty Dallows, quedara con parálisis cerebral.
En 1983, con diez días de retraso, la señora Edwards fue ingresada en el hospital, y a partir de entonces se producirían una serie de errores que la dejarían a ella y a su hija viviendo con las consecuencias para siempre.
Tras probar inicialmente con fórceps, los médicos de la Sra. Edwards le dijeron que necesitaría una cesárea. “Hasta donde yo sabía, eso era todo”, dijo la Sra. Edwards. Sólo durante las audiencias judiciales, años más tarde, se enteró de que los médicos habían hecho un nuevo intento de parto vaginal con fórceps mientras ella estaba bajo anestesia general.
Los dos intentos de utilizar fórceps, junto con los intentos de desalojar al bebé de su pelvis, dejaron a la hija de la Sra. Edwards en shock fetal y sufriendo una hemorragia cerebral.
La Sra. Edwards recuerda haber visto a su hija días después: “Estaba tumbada de lado, con la cabeza lo más atrás posible,con los brazos extendidos hacia el pequeño portal y las piernas cruzadas. Básicamente parecía que estaba haciendo esquí acuático pero con la cabeza muy atrás”.
Los médicos le dijeron entonces que no tenía que llevarse a su hija y que había lugares para bebés como ella, pero la señora Edwards se negó a renunciar a ella. Nueve meses después, a Kirsty le diagnosticaron parálisis cerebral.
En los años siguientes, la Sra. Edwards tuvo que luchar por respuestas a través de vías legales.
“Tuve que luchar mucho contra ellos, porque decían que habían perdido todas sus notas de nacimiento”, dijo. “Para mí nunca se trató de dinero, sino de averiguar qué había pasado. Siempre me había culpado y siempre me hicieron creer que [it was] algo tenía que ver conmigo.
“En el momento en que entré en el hospital, se acabó su vida. Lamentablemente hay bebés que murieron, [and it] es realmente difícil, porque te sientes culpable porque tu bebé no murió, pero al mismo tiempo seguía viviendo con las cosas terribles que habían pasado”.
‘Ella murió en mis brazos’
Olivia nació el 14 de mayo de 2002 en el hospital de Shrewsbury.
Después de 23 horas de trabajo de parto, el consultor a cargo decidió utilizar fórceps en la Sra. Rowlings.
“Entró dos veces con fórceps. Mi marido me tenía bajo los brazos y me sostenía porque me tiraban de la mesa. Podía ver que uno de sus pies estaba fuera del suelo y en la base de la mesa [as he was] tirando”, dijo.
Sin que la Sra. Rowlings lo supiera, su hija quedaría con horribles heridas a causa de los fórceps.
Cuando Olivia nació “no había ni un sonido”, recordó su madre. Después de que su hija fuera llevada a la unidad de cuidados especiales, la Sra. Rowlings la encontró en un estado espantoso.
Su “oreja estaba toda cortada, como si estuviera casi cortada, y tenía un gran hematoma azul en la parte superior de la cabeza y en la cara”, dijo.
Incluso después de que le dijeran que su bebé había muerto, como tantas otras mujeres, la Sra. Rowlings tuvo que soportar que la pusieran en una sala llena de otras mujeres con sus bebés. “Estaba angustiada y nos dijeron que no hiciéramos ruido”, dijo.
La fundación tardó cuatro años en admitir su responsabilidad, y finalmente la muerte de Olivia fue investigada por la policía.
Durante el proceso judicial se descubrió que Olivia había quedado con un “hematoma del tamaño de su cuero cabelludo, de 2,5 cm de grosor, que le atravesaba la cara, y su tronco cerebral estaba casi seccionado. Todos los órganos principales habían sufrido hemorragias y los niveles de ácido en su sangre estaban por las nubes, lo que significa que tenía mucho dolor”.
“No quiero que ninguna familia tenga que vivir nunca con la angustia, porque nunca es más fácil. Aprendes a vivir con ello un poco más fácil, pero nunca desaparece”.
‘Se mete debajo de la alfombra’
Heidi Mortimer, de Telford, perdió a su hijo Harrison en abril de 2004 después de que le faltara el oxígeno como consecuencia de una preeclampsia.
En las semanas previas a la muerte de su hijo, la Sra. Mortimer comenzó a “hincharse como un globo” y el personal del Hospital de Shrewsbury y Telford le dijo inicialmente que todo estaba “bien” y que no había “nada de qué preocuparse”.
Sin embargo, después de que su hinchazón empeorara, acudió de nuevo al hospital y fue ingresada con 23 semanas de embarazo.
Describió que durante las dos primeras semanas de su estancia en el hospital le dijeron: “El bebé está bien. El bebé es muy feliz dentro de ti. Queremos mantener al bebé dentro de ti todo el tiempo que podamos”.
Finalmente, los médicos le dijeron que tenía preeclampsia, y días después, tras regresar de una excursión de un día fuera del hospital con su familia, las comadronas le dijeron que no podían encontrar el latido de su hijo.
Los médicos le dijeron que su hijo había muerto y la enviaron a una habitación de la sala de partos del hospital.
“Podía oír a todas las mujeres gritando, se podía oír a los bebés llorando. Y yo estaba sentada allí con un bulto, sabiendo que nunca iba a llorar”, dijo la Sra. Mortimer. “Podías oír a las mujeres, podías oír a los bebés llorando, las cunas estaban fuera, las incubadoras estaban allí listas y esperando a los bebés. Y yo pensaba: ‘Esto es sólo un mal sueño'”, dijo.
Tras dar a luz a su hijo, las complicaciones hicieron que la Sra. Mortimer tuviera que volver a tener contracciones para expulsar la placenta. En un momento dado, dijo, “un médico vino a examinarme y, literalmente, puso su puño ahí arriba e intentó arrancarme la placenta. Estaba colgando del techo [in pain]. Le dije: ‘Por favor, deténgase, por favor, deténgase ahora’. Él dijo: “No, esto tiene que salir. Tiene que salir’.
“Y le dije, ‘Por favor, para. Me estás haciendo daño. Ya he pasado por suficiente, detente’, y él no se detuvo, él…continuó. Y podía sentir cada movimiento”.
Sólo cuando la comadrona le pidió al consultor que se detuviera, éste desistió, dijo la Sra. Mortimer.
En las semanas siguientes a la muerte de su hijo se realizó una autopsia que, según los médicos, apuntaba a una falta de oxígeno.
A pesar de que se le dijo previamente que su placenta estaba “soldada a su vientre” y “desintegrada como el papel”, la Sra. Mortimer sintió que su cuidado fue “escondido bajo la alfombra”, añadiendo que “nunca se volvió a mencionar”.
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