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Los responsables de rendir cuentas sobre las muertes evitables de más de 200 madres y bebés en los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital Trust nunca las cuestionaron, según una investigación.
El presidente de la investigación, Donne Ockenden, dijo que es “asombroso” que durante dos décadas se permitiera a la fundación fallar repetidamente a los pacientes durante lo que se convirtió en el mayor escándalo de maternidad en la historia del NHS.
Un informe condenatorio publicado el miércoles, que cubre casi 1.600 incidentes clínicos, dijo que los bebés murieron durante el parto y poco después debido a una cultura de una “renuencia a realizar cesáreas.”
La investigación descubrió que hubo un total de 295 muertes evitables de bebés o casos de daños cerebrales como resultado de una mala atención a la maternidad, incluyendo 131 nacimientos de bebés muertos, 70 muertes neonatales y 84 casos de daños cerebrales.
También se dijo que nueve madres habían muerto como resultado de una mala atención evitable. También se planteó la preocupación por otras tres muertes, aunque se determinó que la atención no había sido un factor en estos resultados.
El diputado conservador Jeremy Hunt, que ordenó la investigación en 2017 cuando era secretario de Sanidad, dijo el miércoles que las cifras eran “peores” de lo que podía imaginar y que esperaba que el informe fuera “una llamada de atención”.
La presidenta del informe, Donna Ockenden, dijo: “A lo largo de nuestro informe final hemos destacado cómo los fallos en la atención se repetían de un incidente a otro. Por ejemplo, el control ineficaz del crecimiento del feto y la cultura de reticencia a practicar cesáreas hicieron que muchos bebés murieran durante el parto o poco después de nacer. En muchos casos, la madre y los bebés quedaron con afecciones de por vida como resultado de su atención y tratamiento.
“Las razones de estos fallos son claras. No había suficiente personal, faltaba formación continua, faltaba una investigación y gobernanza efectivas en el Trust y una cultura de no escuchar a las familias implicadas. La Fundación tendía a culpar a las madres de los malos resultados, y en algunos casos incluso de su propia muerte.
“Lo que resulta sorprendente es que durante más de dos décadas estos problemas no se hayan cuestionado internamente y que la Fundación no haya tenido que rendir cuentas ante organismos externos. Esto pone de manifiesto que es necesario un cambio sistémico a nivel local y nacional, para garantizar que la atención prestada a las familias sea siempre profesional y compasiva, y que los equipos, desde la sala hasta la junta directiva, sean conscientes y responsables de los valores y las normas que deberían defender”.
En las recomendaciones ha dicho que NHS England debe comprometerse a un plan de inversión plurianual para la fuerza de trabajo de maternidad con niveles mínimos de personal que se acordarán a nivel nacional y local.
La ministra ha dicho que los consorcios del NHS deben rendir cuentas sobre la atención a la maternidad que prestan.
Las recomendaciones también dicen que los consejos de administración del NHS deben crear informes y revisiones regulares y que todos los hospitales deben tener un especialista en seguridad del paciente dedicado a los servicios de maternidad.
El informe también incluye más de 60 recomendaciones para el Shrewsbury and Telford Hospital Trust.
El informe dice: “Los exámenes post-mortem deben ser realizados por patólogos expertos en maternidad y todo lo aprendido debe ser introducido en la práctica clínica dentro de los seis meses siguientes a la conclusión de la investigación. Las investigaciones cuando una madre muere deben ser oportunas y tratadas como urgentes y vitales en lugar de que las familias tengan que perseguir a los fideicomisos para obtener conclusiones como hemos visto.”
Richard Stanton y Rhiannon Davies, que han hecho campaña durante años por la mala atención recibida, perdieron a su hija Kate horas después de su nacimiento en marzo de 2009.
La fundación tomó nota de la muerte, pero la describió como un evento “sin daño”, aunque un jurado de investigación dictaminó posteriormente que la muerte de Kate podría haberse evitado. La fundación siguió insistiendo en que sus cuidados se ajustaron a las directrices nacionales.
Otra pareja que ha liderado la campaña por una atención más segura son Kayleigh y Colin Griffiths, cuya hija Pippa murió en 2016 por una infección de estreptococo del grupo B. Un año después, un forense dictaminó que su muerte podría haberse evitado.
La policía de West Mercia está llevando a cabo una investigación criminal sobre lo ocurrido en el fideicomiso.
La Sra. Ockenden también pide que todos los hospitales se aseguren de que los médicos revisen todos los reingresos postnatales y las mujeres que no están bien.
La semana pasada NHS Inglaterra anunció 127 millones de libras para los servicios de maternidad, sin embargo, el equipo de revisión dijo que esto cae “significativamente” por debajo de los 200-350 millones de libras recomendadas por el Comité de Salud y Asistencia Social de junio de 2021.
La Sra. Ockenden añadió: “La muerte de una madre o un bebé, o un incidente de nacimiento queresultados de una lesión nunca deben ser ignorados. Deben realizarse investigaciones periciales exhaustivas y oportunas que den lugar a acciones significativas que mejoren la calidad de la atención, el diagnóstico y los procesos en el futuro.
“No debería volver a producirse una revisión de esta envergadura, tanto por su número como por la duración de los años en los que estos problemas permanecieron ocultos. Rindo homenaje a todas las familias que han participado en esta revisión y les agradezco que hayan colaborado conmigo y con mi equipo.
“El legado de esta revisión debe ser un servicio de maternidad en toda Inglaterra que esté adecuadamente financiado, bien dotado de personal, capacitado, motivado y compasivo y dispuesto a aprender de los fallos en la atención. “
El secretario de Sanidad, Sajid Javid, dijo: “El informe de Donna Ockenden pinta un cuadro trágico y desgarrador de repetidos fallos en la atención durante dos décadas, y lo siento profundamente por todas las familias que han sufrido tanto.
“Desde que se publicó el informe inicial en 2020 hemos tomado medidas para invertir en los servicios de maternidad y aumentar la plantilla, y haremos los cambios necesarios para que ninguna familia tenga que volver a pasar por este dolor.
“Me gustaría dar las gracias a Donna Ockenden y a todo su equipo por su trabajo a lo largo de esta larga y angustiosa investigación, así como a todas las familias que se presentaron para contar sus historias.”
Un portavoz de la línea benéfica Babylife dijo: “Este importante informe cuenta las trágicas historias de lo que casi 1.600 familias han tenido que soportar debido a los malos niveles de atención a la maternidad, y les debemos actuar ahora para garantizar que todas las madres, los partos y sus bebés tengan la mejor y más segura atención”.
Acogemos con beneplácito su búsqueda urgente de cambios en los servicios de maternidad – no sólo a nivel local en Shrewsbury y Telford, sino a nivel nacional.Ha habido muchos informes antes de que pidiendo la financiación, pidiendo que los sistemas para cambiar, y pidiendo la normalización y la orientación para lograr las mejores prácticas – no es aceptable que los temas en los malos niveles de atención se repiten. Las familias deben ser escuchadas tan pronto como ocurra algo, el personal debe ser apoyado con niveles más seguros de personal y la formación adecuada, y para que esto ocurra es necesario aumentar los presupuestos.”
Louise Barnett, directora ejecutiva de The Shrewsbury and Telford Hospital Trust, dijo: “El informe de hoy es profundamente perturbador: “El informe de hoy es profundamente angustioso, y ofrecemos nuestras más sinceras disculpas por el dolor y la angustia causados por nuestros fallos como fideicomiso.
“Tenemos el deber de garantizar que la atención que ofrecemos es segura, eficaz y de alta calidad, y que se presta siempre teniendo en cuenta las necesidades y las decisiones de las mujeres y las familias.
“Gracias al duro trabajo y al compromiso de mis colegas, hemos llevado a cabo cada una de las acciones que se nos pidió que dirigiéramos tras el primer Informe Ockenden, y se lo debemos a las familias a las que fallamos, a las que cuidamos hoy y en el futuro, para seguir haciendo mejoras de modo que estemos ofreciendo una atención excelente a las comunidades a las que servimos.”
Sigue…
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