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El informe sobre el mayor escándalo de la maternidad en el Servicio Nacional de Salud concluye que se culpó a las madres de la muerte de sus bebés mientras se ignoraban los problemas fatales de la atención durante décadas.
La revisión de los fallos en el Shrewsbury and Telford Hospital Trust descubrió que 300 bebés habían muerto o sufrido lesiones cerebrales como resultado de una atención deficiente.
Donna Ockenden, que dirigió la investigación, advirtió que la atención deficiente seguía siendo un problema en el fideicomiso, a pesar de pedir que se tomaran medidas inmediatas sobre los hallazgos iniciales en 2020.
Las familias dijeron que sufrieron una “crueldad más allá de la comprensión”, ya que sus preocupaciones no fueron atendidas y algunas muertes no fueron investigadas.
El secretario de Sanidad, Sajid Javid, dijo el miércoles en los Comunes que en un caso se había guardado información clínica importante en notas adhesivas, que luego fueron tiradas por los limpiadores.
La investigación de los casos de 1.486 familias, que comenzó en 2017, encontró:
- El fideicomiso “echó la culpa” a las familias tras la muerte de sus hijos
- Que los fallos en la atención se repetían de un incidente a otro
- Los partos traumáticos con fórceps causaron fracturas de cráneo, huesos rotos o desarrollo de parálisis cerebral en los bebés
- Los organismos externos no pidieron cuentas a la fundación y, a nivel interno, la fundación no aprendió de las revisiones
- Los bebés murieron después de que las mujeres se negaran a realizar cesáreas debido a una cultura que deseaba partos naturales
El presidente dejó claro que había preocupaciones continuas sobre la atención en los fideicomisos a pesar de una revisión inicial en 2020 pidiendo acciones para mejorar.
La Sra. Ockenden dijo que era “asombroso” que durante más de dos décadas los fallos no hubieran sido cuestionados internamente por la fundación y que los organismos sanitarios externos no le pidieran cuentas.
La ministra dejó claro que la atención en el centro sigue siendo motivo de preocupación, a pesar de que una revisión inicial en 2020 exigía mejoras, y también advirtió que los fallos en Shrewsbury podrían “reproducirse potencialmente en otros lugares” fuera de los servicios de maternidad.
Las investigaciones de los casos que involucran a más de 1.486 familias han revelado un total de 295 muertes evitables de bebés o casos de daños cerebrales como resultado de la mala atención de la maternidad, incluyendo 131 nacimientos de bebés muertos, 70 muertes neonatales y 84 casos de daños cerebrales. También se descubrió que nueve mujeres murieron como consecuencia de errores.
Las familias afirman que no se les ha escuchado y piden que una junta independiente supervise la aplicación de las recomendaciones por parte de los hospitales.
El secretario de Sanidad, Sajid Javid, dijo que el informe era un “relato devastador de habitaciones que están vacías, familias desamparadas y seres queridos llevados antes de tiempo”.
El Sr. Javid dijo que las 60 acciones establecidas por Ockenden serían aceptadas en su totalidad y ofreció garantías de que las personas responsables de los “graves y repetidos fracasos” rendirán cuentas.
La revisión de Ockenden fue encargada por primera vez por el exsecretario de salud Jeremy Hunt en 2017 y originalmente abarcó a 23 familias.
Donna Ockenden, en su informe final del miércoles, dijo que las “fallas en la atención se repitieron de un incidente a otro” y que los bebés llegaron a sufrir daños debido a “un monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas”.
Los bebés murieron después de que a las mujeres se les negara la cesárea debido a una cultura que deseaba los partos naturales, en la que algunos miembros del personal “intentaban un parto normal todo el tiempo.”
Las pruebas demostraron que los partos traumáticos con fórceps causaban fracturas de cráneo, huesos rotos o el desarrollo de parálisis cerebral en los bebés.
Mientras tanto, el personal se mostraba “excesivamente confiado” en su capacidad para gestionar embarazos complejos o en los que se observaban anomalías.
La revisión cuenta con múltiples informes de padres que dijeron que se “culpaba” a las mujeres o se las “responsabilizaba” después de que las mujeres y los bebés sufrieran daños o murieran.
Richard y Rhiannon Davies, cuya hija Kate Stanton Davies, falleció en marzo de 2009, han sido una de las familias clave que lideran la campaña por la justicia.
Según el informe final de Ockenden, dos bebés murieron en circunstancias similares en el año anterior a la muerte de Kate.
La directora de la Fundación Ockenden dijo que, en el futuro, debería haber una línea de denuncia independiente para que el personal se exprese y un panel que revise cada año los progresos realizados en relación con el informe Ockenden.recomendaciones.
Kayleigh y Colin Griffiths, que también han estado al frente de la revisión, perdieron a su hija Pippa en 2016.
A pesar de las advertencias del presidente de la revisión de los problemas en curso y que no había implementado todas las recomendaciones anteriores, el director ejecutivo de la confianza Louise Barnett, dijo el miércoles que había entregado todas las acciones que se le pidió después del informe provisional de 2020.
“Sabemos que aún nos queda mucho por hacer para garantizar que ofrecemos el mayor nivel posible de atención a las mujeres y familias que atendemos”.
El ex secretario de Sanidad, Jeremy Hunt, dijo hoy que debido a una “cultura del miedo en el NHS” se ha dejado que las familias luchen por la justicia.
El Sr. Hunt dijo a los comunes “El informe de hoy va más allá de mis más oscuros temores cuando lo encargué como secretario de salud en 2016.”
La revisión final de Ockenden identifica al menos ocho reguladores y organismos sanitarios externos investigaron o destacaron las preocupaciones sobre la atención en Shrewsbury y Telford Hospitals Trust durante 20 años.
En 2021 el personal superior de la comisión del NHS dijo a los revisores que eran conscientes de los problemas dentro del servicio de 2013 a 2020, pero se aseguró por la confianza de los cambios y se les dijo que eran “limitados en su poder para cambiar las cosas para mejor.”
Sir Robert Francis, que presidió la investigación pública sobre los fallos en Mid Staffordshire dijo que el informe Ockenden es otro escándalo en el que está claro que no se han aprendido las lecciones de los fallos del pasado.”
Y añadió: “También sabemos que los problemas en la atención a la maternidad no se detienen en el hospital de Shrewsbury, ya que recientemente se han llevado a cabo investigaciones sobre fallos en la atención segura a madres y bebés en otras partes del país.”
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