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Una mujer joven murió tras los “graves fallos” y la “negligencia” de un hospital de salud mental en Essex, que también se enfrenta a una importante investigación independiente sobre las muertes de pacientes.
Bethany Lilley, de 28 años, murió el 16 de enero mientras estaba ingresada en la unidad de salud mental de Basildon, gestionada por los hospitales universitarios Essex Partnership.
La investigación examinó las circunstancias de su muerte esta semana y concluyó que a su muerte contribuyó la negligencia debido a una “plétora de fallos por parte de Essex University Partnership Trust”.
Tras las tres semanas de investigación, escuchadas ante el juez de instrucción Sean Horstead, un jurado determinó que la “negligencia” contribuyó a la muerte de la Sra. Lilley e identificó “graves fallos” por parte de la fundación.
El jurado identificó una serie de fallos en su cuidado, incluyendo la evidencia de que la cocaína había llegado a una sala administrada por el hospital.
Hubo pruebas de “problemas muy considerables en el mantenimiento de registros en las unidades psiquiátricas de la EPUT”.
También se concluyó que el personal no llevó a cabo una evaluación del riesgo de la Sra. Lilley en los días previos a su muerte, y no realizó observaciones.
La familia de Bethany, representada por los abogados de Fosters, dijo: “Estamos agradecidos de tener ahora las respuestas que hemos estado buscando ansiosamente después de tres largos años. Nos sentimos reivindicados por estas respuestas y porque la muerte de Bethany fue tomada en serio por el jurado. Por fin podemos recordar a Beth como la hermosa y divertida hija, hermana y tía que era, en lugar de centrarnos sólo en cómo murió. Agradecemos a Jonathan y a Jenny su fantástico apoyo para llegar a esta etapa. Ahora tenemos justicia para Beth”.
La muerte de la Sra. Lilley es una de una serie de pacientes que han muerto bajo el cuidado de los servicios de salud mental en Essex, que han salido a la luz tras la campaña de las familias en duelo.
El Essex Partnership University Hospital Foundation Trust, que gestiona los servicios, se enfrenta a una investigación independiente que probablemente sea la mayor jamás vista en un servicio de salud mental.
Sin embargo, las familias están haciendo campaña para que la investigación independiente se convierta en una investigación pública reglamentaria que pueda obligar a los implicados a prestar declaración.
La fundación ha tenido previamente una investigación policial sobre 24 muertes, que no terminó en un procesamiento, y fue procesada por el Ejecutivo de Salud y Seguridad por no gestionar los riesgos conocidos de ligaduras antes de las muertes de 11 pacientes en junio de 2021.
La muerte de la Sra. Lilley sigue a la de Matthew Leahy en 2012, cuya muerte junto con la de otro joven fue investigada por el Defensor del Pueblo del Servicio Parlamentario de Salud que y criticó duramente a los hospitales.
La Sra. Lilley, descrita como una “joven ambiciosa”, era asistente sanitaria y trabajaba en un consultorio médico local. Tenía un historial de dificultades complejas de salud mental y autolesiones, y antes de su muerte había tenido varios ingresos en unidades de hospitalización.
Según INQUEST, después de un periodo de bienestar, sufrió un deterioro de su salud mental tras la muerte de su padre, lo que “condujo a una rápida escalada de conductas autolesivas y suicidas.”
El 15 de enero de 2019, después de un intento de autolesión, fue llevada a A&E en Colchester, donde fue colocada en “observaciones continuas de la vista”. Más tarde se tomó la decisión de trasladarla a la sala Thorpe dentro de la unidad de salud mental de Basildon.
Los miembros del jurado en su investigación dijeron que la confianza no había llevado a cabo una evaluación de riesgos, que había habido un traspaso inadecuado entre los dos hospitales y una falta de colaboración.
Según las conclusiones, el personal del pabellón Thorpe “desconocía” que iba a ser trasladada, no tenía su historial clínico y no sabía que estaba en observaciones continuas de la vista, también llamadas observaciones de nivel tres.
El 16 de enero, el personal rebajó su nivel de observación al nivel uno, lo que significa que sería revisada cada 30 o 60 minutos. Más tarde, el personal la encontró encorvada y 18 minutos más tarde se llamó a la ambulancia, que la declaró trágicamente muerta.
“Teniendo en cuenta sus factores de riesgo y sus recientes incidentes de autolesión, Beth no debería haber sido rebajada al nivel 1 de observaciones”, según un resumen de las conclusiones del jurado.
La fundación admitió haber reducido su nivel de observación sin una evaluación completa del riesgo y, aunque el personal afirmó haber llevado a cabo la última observación antes de que muriera, el jurado concluyó que esto no había sucedido.
Lucy McKay, portavoz de INQUEST, dijo: “Lamentablemente, Bethany es una de las muchas personas a las que se les ha fallado y abandonado porEssex University Partnership Trust y otros servicios de salud mental de Essex en los últimos años.
“La conducta de los servicios de salud mental de Essex ha sido objeto de un importante escrutinio público, incluyendo una amplia campaña por parte de las familias en duelo y ahora una investigación independiente en curso.
“Las pruebas de esta investigación, tanto sobre las acciones del Essex University Partnership Trust antes como después de la muerte de Bethany, son un recordatorio de lo urgente y necesario que es dicho escrutinio. ¿Cuántos más deben morir antes de que haya un cambio real en la cultura y el liderazgo en los servicios de salud mental de Essex?”
Las familias que hacen campaña por una investigación pública han lanzado una petición, y actualmente están apelando una decisión de revisión judicial.
Paul Scott, director general, dijo: “Nuestros pensamientos están con la familia y los amigos de Bethany Lilley en este momento difícil. Desde el trágico incidente de 2019 hemos puesto en marcha una serie de acciones, mejorando las comunicaciones, el proceso de observaciones y reforzando la colaboración entre los servicios de todo el Trust.
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