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Los fallos graves del personal sanitario del Hospital Broadmoor probablemente contribuyeron a la muerte de un paciente por autoasfixia, según ha determinado un jurado.
Tras una investigación de dos semanas en el Tribunal Correccional de Reading, un jurado determinó que el personal no reconoció ni redujo los riesgos que presentaba para sí mismo el paciente Aaron Clamp, gravemente enfermo, en los minutos previos a su muerte.
El Sr. Clamp murió el 4 de enero de 202,1 después de asfixiarse en su habitación en el hospital de salud mental de alta seguridad Broadmoor, gestionado por el NHS.
En las semanas anteriores a su muerte, la salud mental del Sr. Clamp se había deteriorado y fue trasladado a una sala de “cuidados intensivos psiquiátricos” en el Hospital Broadmoor y colocado en segregación de larga duración.
“Esta omisión probablemente contribuyó a la muerte”, dijo el jurado.
También se determinó que en el momento de su muerte había un registro “insuficiente”, por parte del fideicomiso, de incidentes anteriores de autoasfixia del Sr. Clamp.
Los miembros del jurado dijeron que el plan para que el personal llevara a cabo observaciones constantes de la vista era apropiado, sin embargo no todos los aspectos del plan fueron seguidos adecuadamente por los miembros del personal.
Durante la recapitulación de la semana pasada, el juez de instrucción se refirió a las pruebas que demostraban que el personal estaba manteniendo una conversación fuera de la habitación del Sr. Clamp mientras uno de ellos debía realizar las observaciones. El miembro del personal admitió que no tenía visión directa de su habitación en todo momento.
El viernes el jurado concluyó: “El personal debería haber considerado que en los 35 minutos anteriores a las 11.05, Aaron Clamp suponía un riesgo para su propia vida. Hubo fallos a la hora de reconocer el riesgo que suponía el repetido comportamiento atípico -repetidos casos en los que Aaron se metía telas en la boca-, que podía suponer un riesgo para su propia vida, y esta omisión probablemente contribuyó a la muerte.”
Dijo que estaba de acuerdo con el jurado, y observa que aunque las políticas en vigor en el momento de la muerte de Aaron eran apropiadas para gestionar los riesgos, el fracaso del personal para aplicar correctamente la política de confianza trágicamente no mantuvo a Aaron a salvo.
“A la enfermera observadora se le encomendó la única tarea de vigilar continuamente a Aaron durante un máximo de dos horas. La política establecía que el usuario del servicio debía mantenerse a la vista de un miembro del personal y estar físicamente accesible en todo momento….. Si se consideraba necesario, se debía retirar cualquier herramienta, instrumento o ligadura que pudiera ser utilizada para causar daño….”.
“Se espera que el West London NHS Trust lleve adelante con diligencia el aprendizaje de esta investigación para prevenir futuras muertes, ya que las deficiencias identificadas en el caso de Aaron tienen implicaciones más amplias para los usuarios de los servicios de hospitalización”, dijo.
El Sr. Clamp fue representado por Oliver Lewis, Doughty Street instruido por Kate Luscombe de Abbotstone Law.
Un portavoz de la fundación dijo: “Extendemos nuestras condolencias a la familia y amigos de Aaron por su triste pérdida. La fundación siempre está aprendiendo para asegurarse de que ofrecemos la mejor atención posible a nuestros pacientes y vamos a estudiar todos los protocolos de formación para nuestro personal que pueda enfrentarse a cuestiones similares a las planteadas en esta investigación”.
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