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Los fallos “sistémicos” y “multifacéticos” en la muerte de tres pacientes por parte de una fundación del NHS salpicada por el escándalo han sido descubiertos en una serie de informes condenatorios.
Tres mujeres jóvenes, Christie Harnett, Nadia Sharif y Emily Moore, murieron como consecuencia de fallos en el Hospital de West Lane, gestionado por la Fundación Hospitalaria de Tees, Esk y Wear Valley.
Los informes sobre las muertes encontraron el uso de “restricciones inapropiadas” y una “ausencia de consideración”.
Ahora se pide una investigación pública tras las muertes de sus hijos, después de que las revisiones hayan encontrado “fallos sistemáticos” en su cuidado, como la escasa dotación de personal y los fallos de la fundación a la hora de responder a las preocupaciones de los pacientes y el personal.
Los revisores, de la consultora NICHE, dijeron que estos fallos de la fundación se produjeron en el marco de “presiones sistémicas” más amplias sobre las camas de salud mental y las viviendas sociales para los jóvenes a nivel nacional.
Los laboristas han pedido al gobierno que lleve a cabo una “revisión rápida” de los servicios teniendo en cuenta la serie de escándalos descubiertos en las últimas semanas. Sin embargo, el gobierno aún no se ha comprometido a realizar esta o cualquier otra investigación.
NHS England encargó una revisión de las muertes de las tres jóvenes tras el Hospital West Lane en 2019, después de que fuera cerrado por la Comisión de Calidad de la Atención.
Las revisiones, publicadas hoy advirtieron en relación con sus muertes que las fallas en el hospital “fueron multifacéticas y sistémicas, basadas en una combinación de factores, incluyendo la reducción de personal, la baja moral, la gestión ineficaz del cambio, la falta de liderazgo, el manejo agresivo de los problemas disciplinarios, los problemas con la sucesión y la gestión de crisis, los fracasos para responder a las preocupaciones de los pacientes y el personal por igual, y el aumento de la agudeza del paciente.”
Tres años después, la fundación sigue siendo inadecuada y la CQC ha dicho que está tomando medidas contra ella.
Christie Harnett, que murió con sólo 17 años, era una “joven vibrante, apasionada, exuberante y hermosa que iba a dar un paso en su vida futura”, dijeron sus padres Charlotte y Michael Harnett.
Murió en junio de 2019, después de intentar autoligarse cuando estaba internada en el Hospital West Lane.
Justo un mes antes de esto, la Sra. Harnett tuvo un incidente grave con una ligadura que había dado lugar a un ingreso en el hospital general. Sin embargo, los revisores descubrieron que esto nunca se investigó y que la institución no cambió su enfoque de los riesgos de ligadura.
La revisión también advirtió que había habido una “ausencia de consideración” por parte de NHS Inglaterra y la Comisión de Calidad de la Atención del total de incidencias de daño en el hospital West Land cuando se plantearon las preocupaciones y la ausencia de capacidad de atención adecuada en toda la región para los jóvenes que necesitan tratamiento de salud mental.
Charlotte y Michael Harnett dijeron: “Nuestra hermosa Christie, de sólo 17 años, perdió la vida mientras estaba en un hospital gestionado por TEWV Trust. Donde había poco o ningún cuidado o compasión.
Tres años después, la Fundación sigue siendo calificada como inadecuada y sigue presentando los mismos tópicos y disculpas de “copiar y pegar”. Una investigación pública es la única manera de evitar que los fallos continúen”.
Nadia, murió en agosto de 2019, sus padres Hakeel y Arshad Sharif han pedido una “investigación pública.”
Describieron a su hija como “cariñosa, muy brillante, siempre sonriente y divertida de estar cerca”
Los revisores habían identificado al menos 26 problemas en su atención por parte de la fundación y otras agencias que contribuyeron a su autoligadura.
La revisión de su muerte reveló que el hospital había llevado a cabo investigaciones sobre incidentes graves en relación con la “contención inadecuada” utilizada por el personal de las salas con Nadia y otro paciente.
Emily Moore murió tras quitarse la vida en el Hospital Lancaster Road, también gestionado por TEWV, en febrero de 2020. Sin embargo, la revisión puso de manifiesto fallos en el Hospital West Land, donde estaba ingresada.
Antes de su muerte, el padre de Emily había planteado serias preocupaciones sobre el hospital de West Lane y la confianza.
Sus padres David y Susan Moore dijeron: “Como una familia que ha visto con nuestros propios ojos y ha sido testigo del horrible cuidado de nuestra hija Emily entre otros, creemosuna investigación pública es primordial para que TEWV siga adelante o pierda su licencia para atender las necesidades de salud mental del público.
“Incluso casi tres años después de la muerte de Emily, el Trust es inadecuado en muchos de sus lugares y esto no mejora. Este Trust de salud mental es un peligro para el público y no puede seguir adelante sin la necesidad de una investigación pública.”
Deborah Coles, directora de INQUEST, dijo: “Estos informes condenatorios revelan fallos sistemáticos y una cultura y práctica peligrosas y coercitivas dentro de esta Fundación.
“Los informes también plantean serias dudas sobre la eficacia de los reguladores a la hora de informar y hacer cumplir los cambios tan necesarios sobre el terreno, antes de que se produzcan muertes evitables”.
Dijo que los incidentes no son aislados a nivel nacional o local y repitió los llamamientos para que el gobierno encargue una investigación pública legal sobre las muertes e incidentes en los servicios de salud mental.
Brent Kilmurray, que se convirtió en director ejecutivo de Tees, Esk and Wear Valleys FT en 2019, dijo que se disculpaba “sin reservas” por los “fallos inaceptables” en la atención identificados.
Dijo: “Las niñas y sus familias merecían algo mejor mientras estaban bajo nuestro cuidado. Sé que todo el mundo en el fideicomiso ofrece sus más sinceras simpatías y condolencias a las familias y amigos de las niñas por su trágica pérdida”.
“Debemos hacer todo lo que esté en nuestra mano para garantizar que estos fallos no se repitan nunca. Sin embargo, sabemos que nuestras acciones deben estar a la altura de nuestras palabras”.
Dijo que desde las muertes de las niñas, el fideicomiso había experimentado un cambio en su equipo de liderazgo y estructura, sin embargo, reconoció que la transformación no es completa.
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