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Un hombre de 27 años murió por complicaciones relacionadas con la diabetes después de que los médicos de cabecera no investigaran adecuadamente el rápido deterioro de su salud.
Lugano Mwakosya murió el 3 de octubre de 2020 por cetoacidosis diabética, una acumulación de ácidos tóxicos en la sangre derivada de los bajos niveles de insulina, dos días antes de que pudiera ver a un médico de cabecera en persona.
Su madre, Petronella Mwasandube, cree que su muerte podría haberse evitado si los médicos de Strensham Road Surgery, en Birmingham, hubiesen tenido en cuenta “adecuadamente” el historial diabético de Lugano y le hubiesen ofrecido citas presenciales tras las consultas telefónicas del 31 de julio y del 16 y 30 de septiembre.
Una revisión independiente encargada por NHS England descubrió que dos médicos que hablaron con Lugano no tuvieron en cuenta su diabetes ni “indagaron en detalle y fundamentaron la causa real de los síntomas del paciente”.
Lugano se quejó por primera vez de fatiga y falta de aire en julio, pero le dijeron que era “muy probable” que sufriera síntomas post-Covid de una infección anterior.
A mediados de septiembre, se quejaba de una gran fatiga y falta de aire después de caminar sólo 200 metros, después de haber caminado cinco millas al día durante el primer cierre de 2020.
El 30 de septiembre, informó de mareos, vómitos y debilidad a su médico, que habló con él por teléfono durante menos de tres minutos y reservó una cita para dos días después. Lugano no acudió y fue encontrado muerto en su piso al día siguiente.
La revisión planteaba la preocupación por la “calidad y brevedad” de las evaluaciones telefónicas y decía que la consulta debería haber ofrecido a Lugano una cita en persona antes.
De haber asistido, dijeron, Lugano habría sido “considerado” para la cetoacidosis y “remitido urgentemente” al hospital.
“Si el demandante hubiera asistido entonces al hospital, en el balance de probabilidades, el tratamiento habría sido exitoso”, dijeron los abogados.
Sin embargo, la clínica no admitió la responsabilidad por la muerte de Lugano. La revisión independiente dijo que tenía un historial de faltar a las citas y era “incumplidor” con el uso de su medicación de insulina. “Esto probablemente contribuyó a su muerte”, añadió la revisión.
NHS Inglaterra (NHSE) se disculpó por la calidad de la atención subestándar proporcionada a Lugano por Strensham Surgery. La revisión independiente recomendó que el equipo de normas profesionales del NHSE investigue el caso más a fondo.
La Sra. Mwasandube dice que la cirugía fue “muy despectiva” de su queja y afirma que la práctica le dijo: “El caso de su hijo está ocupando demasiado tiempo de nuestro médico”.
El Dr. M Ahmad, que llevó a cabo la revisión independiente, dijo que estaba “preocupado porque los signos de alerta de falta de aire al usar las escaleras y la pérdida de peso no han dado lugar a que el paciente sea visto cara a cara en ese día o poco después”.
Y añade: “Se hace una historia limitada y no hay un esfuerzo real concertado para determinar la causa de los síntomas y ofrecer una red de seguridad o un seguimiento formal, sino que se confía en los análisis de sangre.”
Lugano acudió a la consulta el 24 de septiembre para hacerse análisis de sangre y se sometió a una revisión rutinaria de la diabetes con una enfermera, que concertó una consulta telefónica el 28 de septiembre con un tercer médico debido a una erupción que le había aparecido en la ingle.
Los resultados de la sangre arrojaron niveles anormales de B12, hierro, ácido úrico, colesterol y vitamina D, cuya importancia “en el contexto de sus síntomas es difícil de comentar”, dijo el Dr. Ahmad, y se ordenaron más pruebas.
Lugano habló con un tercer médico el 30 de septiembre, después de faltar a su consulta telefónica programada dos días antes.
Se quejó de que llevaba una semana con náuseas, que no podía caminar por su piso sin tropezar y que había vomitado cinco veces.
Durante la llamada, que duró algo menos de dos minutos y 30 segundos, el médico le dijo a Lugano que acudiera a la consulta dentro de dos días, el 2 de octubre, para una cita en persona. Pero no acudió y fue encontrado muerto el 3 de octubre.
Los mensajes personales enviados por Lugano muestran que se durmió durante la cita. El NHS dice que “sentirse muy cansado o somnoliento” es un síntoma de cetoacidosis diabética (DKA).
A la luz de los síntomas de Lugano el 30 de septiembre, era “muy probable que empezara a entrar en” cetoacidosis diabética, añadió el Dr. Kar.
Según la revisión del Dr. Ahmad, el médico que habló con Lugano el 30 de septiembre estuvo de acuerdo en que ella consulta fue breve y “no se hizo de la mejor manera posible”. [their] capacidad”. Reconoció que “el paciente debería haber sido traído para una revisión cara a cara”.
En sus conclusiones, el doctor Ahmad dijo que el segundo y el tercer médico que hablaron con Lugano “no han tomado no [sic] en cuenta la condición de diabetes del paciente y no indagaron sobre ella”. Este último “no consideró la relevancia ni discutió los análisis de sangre anormales” del 26 de septiembre.
Los abogados que representan a la consulta dijeron: “Se niega que hubiera necesidad de una consulta presencial antes del 30 de septiembre de 2020.
“Los beneficiarios eran conscientes de la vulnerabilidad del Sr. Mwakosya y de su diabetes crónica, que eran factores que impedían una evaluación presencial durante la pandemia.
“Se niega además que hubiera necesidad de una consulta presencial el 16 de septiembre de 2020”.
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