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Un hombre vulnerable detenido durante 10 años fue rechazado por un sistema que estaba destinado a cuidarlo, según descubrió una investigación independiente del NHS.
Clive Treacey, un hombre que vivió su vida bajo el cuidado del NHS y las autoridades de atención social, experimentó una “calidad de vida inaceptablemente pobre” y no se mantuvo a salvo de daños antes de su muerte con solo 47 años.
Los hallazgos de la revisión independiente, El independiente y Sky News pueden revelar, han concluido que la muerte de Treacey era “potencialmente evitable”.
Su familia ahora está llevando a cabo una segunda investigación sobre su muerte después de que la revisión encontró un informe patólogo y la autopsia no siguió las pautas, junto con nuevas imágenes de CCTV de la noche en que murió.
NHS England encargó la revisión, en el marco del Programa de Revisión de Mortalidad por Discapacidades del Aprendizaje, en enero de 2020, tres años después de la muerte de Treacey y después de que a su familia se le negaran inicialmente las respuestas.
En entrevista exclusiva con El independiente, La hermana del Sr. Treacey, Elaine Clark, dijo: “Dos palabras resumen a nuestro amado hijo y hermano: esperanza y familia. Clive era nuestro mundo, y nosotros éramos el suyo, él era el mejor de todos y se esforzaba por mantener la magia, la alegría y la diversión.
“Hemos luchado porque Clive no se merecía menos. Pasó toda su vida encarcelado y también nosotros, toda su familia. No importaba. Su voz no importaba. Sus derechos humanos no importaban. Sus elecciones de vida no importaban. El sistema y su gente creían que él no importaba y nadie en él tenía la ambición suficiente para hacer algo diferente.
“Bueno, Clive sí importaba. Importa lo que le pasó. Importa que todavía le esté sucediendo a otras personas. Y lo que importa es que nada parece estar cambiando, somos una familia, pero hay muchos otros como nosotros ”.
La reseña El tratamiento y la muerte de Treacey sigue a una serie de informes impactantes sobre la mala atención de las personas con discapacidades de aprendizaje y se produce una década después del escándalo Winterborne View, que expuso el horrible abuso de personas vulnerables con una unidad de hospitalización.
No hay vida fuera del hospital
El Sr. Treacey tenía problemas de aprendizaje y padecía una forma compleja de epilepsia llamada síndrome de Leonard Gastaut. Fue admitido por primera vez en una unidad de hospitalización en 2007.
La revisión comentó que “los médicos que supervisaban la atención hospitalaria de Clive no veían la vida fuera del hospital como una opción para Clive y no lograron obtener un alta oportuna para él”.
Esta “institucionalización” lo alejó más de la vida que deseaba y resultó en una detención “innecesariamente prolongada” en el hospital, según la revisión.
El Sr. Treacy permaneció “encarcelado” en lugares que no podían satisfacer sus necesidades y, antes de su muerte, fue finalmente ingresado en el Hospital Cedar Vale, donde lo pusieron “en mayor riesgo de muerte súbita”.
Los comisionados del NHS fueron criticados por colocar al Sr. Treacey dentro de unidades como Cedar Vale, donde su “atención de la epilepsia en general no llegó a ser una práctica aceptable para alguien con epilepsia compleja e intratable”.
A lo largo de su vida, la revisión encontró que el Sr. Treacey sufrió una atención médica insuficiente después de que los profesionales atribuyeran sus necesidades únicamente a su epilepsia.
‘Sabía que se estaba muriendo’
En los últimos meses de su vida, Treacey fue un paciente internado en Cedar Vale, ahora dirigido por Cygnet Healthcare, pero propiedad de Danshell Group en ese momento, quienes fueron responsables del escándalo de Whorlton Hall de 2018.
La unidad era propiedad formal de Castlebeck Care, que fue responsable del escándalo de Winterbourne View que vio a personas con discapacidades de aprendizaje sometidas a un terrible abuso.
La investigación sobre su atención en Cedar Vale descubrió que el personal no estaba capacitado en la atención de la epilepsia y que el hospital no brindaba acceso a una pieza vital del equipo respiratorio que necesitaba por la noche.
La noche de su muerte, la respuesta de emergencia del personal fue descrita como “limitada, confusa y caótica” y puede haber reducido sus posibilidades de supervivencia.
La Sra. Clarke describió cómo supo que se estaba muriendo en las semanas y días previos a su muerte.
Ella dijo: “Sabíamos que se estaba muriendo y nadie nos escuchó, había un deterioro muy obvio en la capacidad de funcionamiento de Clive. Clive, le decía a todo el mundo, no se sentía bien.
“No puedo describir la sensación de saber que se estaba muriendo. Pero a nadie le importaba, a pesar de todos mis intentos de buscar la vida, recibir tratamiento y plantear inquietudes, y mis miedos con todos. Él y yo fuimos despedidos y mis padres fueron despedidos “.
En abril de 2017, un médico forense concluyó que el Sr. Treacey había muerto por “causas naturales”.
Sin embargo, el informe del NHS ha encontrado evidencia de que durante la investigación se utilizó una patología defectuosa y un informe post-mortem que no siguió las pautas nacionales del Royal College of Pathologists y no tuvo en cuenta el riesgo del Sr. Treacey de “muerte súbita inesperada en la epilepsia ”.
Según el informe, el fiscal general escribió a la presidenta de la revisión, Beverly Dawkins, advirtiendo que las decisiones de los forenses solo pueden ser revisadas por los tribunales superiores y que “los forenses y los jurados no pueden participar en un debate público sobre sus decisiones”.
La revisión dijo que las fallas descubiertas en el informe del patólogo y las fallas en su atención de la epilepsia pueden constituir la necesidad de solicitar una segunda investigación.
Acusaciones de abuso sexual
Cuando tenía poco más de veinte años, mientras estaba al cuidado de un hogar de ancianos entre 1989 y 1993, el Sr. Treacey fue presuntamente sometido a abusos sexuales por parte de un miembro del personal.
A pesar de haber sido trasladado de la casa después de que se informara del abuso a la policía de Cheshire, al consejo del condado de Staffordshire y al consejo del este de Cheshire, ninguna de las autoridades siguió debidamente las acusaciones. El perpetrador supuestamente obtuvo acceso al Sr. Treacey en una segunda residencia.
Los revisores encontraron que la respuesta de salvaguardia al presunto abuso sexual no protegió al Sr. Treacey y ha recomendado a las autoridades locales que realicen una revisión de todas las acusaciones de abuso sexual recibidas durante el período.
Otros hallazgos y recomendaciones clave
- Las respuestas a las preocupaciones de la familia y las investigaciones posteriores del NHS, el consejo y la policía sobre su muerte fueron inadecuadas.
- Los intentos de dar de alta al Sr. Treacey del hospital se vieron “frustrados” por barreras financieras y sistémicas de los comisionados de salud y atención.
- Los directores de NHS England deben plantear sus inquietudes y colaborar con el forense jefe en el trabajo para prevenir futuras muertes de personas con una discapacidad de aprendizaje.
- El NHS de Inglaterra debe revisar la capacidad local del NHS para encargar una atención segura para las personas con discapacidades de aprendizaje que tienen necesidades complejas.
- El Instituto Nacional de Excelencia Clínica debe revisar las pautas para la atención de personas con epilepsia y discapacidades del aprendizaje.
- Health Education England y los colegios reales médicos deben buscar capacitación para resaltar los problemas de eclipsar el diagnóstico, mientras que los hospitales, los médicos de cabecera y el NHS England deben crear conciencia.
Un portavoz de Cygnet Health Care dijo: “En el momento de la muerte del Sr. Treacey en 2017, Cedar Vale no era propiedad ni estaba operado por Cygnet Health Care. Aunque no asumimos el servicio hasta agosto de 2018, más de un año y medio después, hemos trabajado en colaboración con todos los interesados para respaldar esta revisión y abordar cualquier problema pendiente y áreas de mejora relacionadas con su triste muerte, y continuaremos compartir lecciones aprendidas “.
Un portavoz del NHS en Midlands agradeció a la Sra. Dawkins por llevar a cabo la revisión. Agregaron que el NHS estaba trabajando con socios clave para mejorar la forma en que se atiende a las personas con discapacidades de aprendizaje y considerará cuidadosamente las recomendaciones.
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